急性心力衰竭的中西医结合治疗

急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危急生命，必须快速诊断、紧急抢救。

讲者

马晓昌

编辑

口十君

AHF的初始评估和处理流程

AHF的临床表现：

心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收缩压90mmHg持续30分钟及以上，或平均动脉压65mmHg持续30分钟及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压90mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织气管低灌注表现之一或以上，如神智改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。

呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压降低，静息状态吸空气时60mmHg，伴或不伴有动脉二氧化碳分压增高（50mmHg）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。

AHF的初始评估与处置

对处于院前阶段的AHF患者，首要的是紧急评估循环和呼吸状态，并给予必要的支持治疗。积极采取下列措施可能带来早期获益：

完善心电图

早期无创监测，包括脉搏血氧饱和度、血压、呼吸频率及持续心电监测等

若血氧饱和度90%，应及时进行氧疗

对于呼吸困难明显的患者，可尽早使用无创通气治疗，及时在转运途中，有条件者也应今早应用

早期检测血利钠肽也将对明确诊断带来益处

根据患者血压情况或淤血程度决定血管扩张及、利尿剂的应用

若需要应用升压药，首选去甲肾上腺素

尽快转诊至附近有完备急诊科、心内科或CCU/ICU医院

AHF的诊断、分型与分级

诊断

仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素

全面评估淤血或低灌注的表现

常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断（有条件者最好行床旁及时检测）

常规进行肌钙蛋白I/T等生物学标记物、心电图、胸部X线检查

尽早行超声心动图检查，明确AHF诊断

常规实验室检查（全血细胞计数、乳酸、电解质、肌酐、尿素氮、转氨酶、胆红素、D-二聚体、T3、T4、TSH等）与动脉血气分析，综合评估病情

AHF的最初诊断（疑诊）大多是基于以呼吸困难为突出临床表现而开始的，早诊断、早治疗可以明显改善预后

分型与分级

AHF的“冷暖湿干”临床分级分型简洁，与血流动力学相对应，便于快速应用

基于患者临床特征进行个体化临床分级以评价病情和决定治疗措施

根据是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现，将AHF快速分为四型，在上述四型中以暖而湿型最常见。

根据左心室射血分数，心衰可分为射血分数下降的心衰（HF-REF）、射血分数保留的心衰（HF-PEF）以及射血分数中间值的心衰。一般来说，此分型多用于慢性心衰，且HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，HF-PEF指舒张性心衰。但由于AHF的多数是急性失代偿性心力衰竭，而且早期超声心动图检查可提供依据，保留此种分型对于临床应用正性肌力药物有很好指导意义。仍需注意，射血分数保留或正常的情况下，收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。低血压性AHF与预后不良相关，特别是同时存在低灌注时。

AHF的治疗

AHF的治疗目标与治疗原则

AHF的治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而不同，早期急诊抢救阶段以迅速稳定血流动力学特征，纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞为主要治疗目标；后续阶段应进一步明确心力衰竭的病因和诱因给予相应处理，控制症状和淤血，并优化血压，制定随访计划，改善远期预后。

中医治疗

采用中西医结合治疗心力衰竭，优势互补，疗效独特。较单用西药有更佳的临床疗效。因此，中医药治疗心力衰竭受到广泛重视。特别是慢性心力衰竭的治疗。

心衰的病因病机

以“心衰”作为中医病名，对应现代医学的心衰，既可更好地反应疾病的病变和预后，又可与现代医学中的心力衰竭相对应，可更好地运用于临床及科研领域。

心衰的发生为正虚邪实，正虚主要以心气阳两虚为基础，伴有阴血不足；邪实是在正虚的基础上，气虚、阳虚日久，导致血瘀、水停、痰湿为著，或伴有痰瘀互结。

在病机发展中，心主血脉，心脏的正常波动，源于心气的推送，心气不足，日久耗阳，一则无力推动血液运行，血滞成瘀，气机运行失畅，津液不得输布而结痰湿；二则心气不足，阴亏血少，化生无源，血行滞涩而成瘀，遂致痰瘀而互结于胸，而成心衰之变。

心衰的辩证论治

心衰以虚实辩证，虚症分为：心气不足证、阳气亏虚证、阴血不足证；实证分为痰浊水停证，瘀血内阻证。

治疗当以扶正固本为主，兼顾祛邪。由于心衰患者往往诸证兼见混杂，故在临床诊治过程中注意标本兼治，以心为主，并调他脏。

心气不足证：

多表现有心悸、气短、乏力、神疲咳喘、面色苍白，舌质淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。在补气药物的运用中注意保护脾胃，因脾胃乃气血化生之源，选用生黄芪、炒党参、炙甘草、灵芝、刺五加、绞股蓝、红景天等补气之品，同时多加用炒白术、茯苓等健胃利湿之品，增强益气助运之功。

阳气亏虚证：

表现为心悸怔忡、心胸憋闷或痛，畏冷肢凉、神疲乏力，或面舌青紫、脉迟缓。对于阳虚患者的治疗，马晓昌教授强调既需温补，又需温通。温补药多选用仙灵脾、仙茅、肉苁蓉、巴戟天、菟丝子等，且在温阳药物中，适当加用滋阴之品，旨在“善补阳者，必于阴中求阳”。通阳药物多选用附子、干姜、桂枝、肉桂、荜茇等，起到温通阳气的作用。此外，根据“通阳不在温，而在利小便”而喜好运用车前子、茯苓、泽泻等淡渗利湿之品祛水湿而通阳，正所谓，“通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则……阳气得通矣。”

转载请注明：http://www.baobaoyijia.com/mytyzmz/10158.html