急性呼吸衰竭急性加重患者的非插管辅助治疗

急性呼吸衰竭:急性加重患者的非插管辅助治疗

医院重症医学科杨梅

重症行者翻译组

综述的目的

急性高碳酸血症性呼吸衰竭强烈建议采用无创通气，而经鼻高流量氧疗可作为新发呼吸衰竭的替代治疗。

近期研究发现

与标准氧疗相比，经鼻高流量氧疗可改善新发呼吸衰竭患者的预后。ROX指数（SpO2/FiO2与呼吸频率的比值）可以很好地预测其疗效：治疗2h后ROX指数＞4.88提示有效，而12h后仍＜3.85则提示治疗失败。但在免疫功能低下的患者中，经鼻高流量氧疗相对于标准氧疗的优势尚未得到证实。虽然无创通气可能会对新发呼吸衰竭的患者造成气压伤，但对大多数低氧血症患者来说，在插管前使用无创通气似乎是预防严重低氧血症的最佳预充氧策略。对于轻度低氧血症患者，经鼻高流量氧疗预防严重不良事件的效果可能比呼吸球囊更好。麻醉诱导后进一步正压通气比无创通气更能保证插管过程的安全性。

摘要

尽管经鼻高流量氧疗的应用越来越广泛，但它在新发呼吸衰竭及其他原因所致的急性呼吸衰竭中取代标准氧疗的优势还有待于新的研究来证实。

要点

由于存在气压伤的风险，新发呼吸衰竭患者不应使用无创通气。

相比之下，当急性高碳酸血症性呼吸衰竭患者PH≤7.35时，应将无创通气作为一线给氧策略。

在低氧血症性呼吸衰竭患者插管期间可用经鼻高流量氧疗进行预充氧；但当PaO2/FiO2＜mmHg时，无创通气可以更好地预防严重低氧血症的发生。

插管时，在麻醉诱导后给予正压通气可避免出现低氧血症。

引言

急性呼吸衰竭是ICU患者最常见的收治原因，包括新发呼吸衰竭（肺炎最常见）、或心源性肺水肿,以及慢性阻塞性肺疾病急性加重。一线治疗包括用标准氧疗设备（主要为面罩或非再呼吸性面罩）输氧、用导管进行经鼻高流量氧疗，或在无创通气（NIV）的同时给予持续气道内正压（CPAP）或呼气末正压进行压力支持。ICU最常使用的NIV模式是压力支持通气联合呼气末正压，也叫作PSV（压力支持通气）或BIPAP（双水平正压通气）。给氧策略的目标是改善气体交换、避免肺损伤和不必要的插管。

虽然心源性肺水肿或慢性阻塞性肺疾病急性加重强烈推荐使用无创通气，但新发呼吸衰竭能否获益还存在争议。在这种情况下，人们认为经鼻高流量氧疗在死亡率方面优于无创通气和标准氧疗。但这种优势在免疫功能低下的患者中尚未得到证实。此外，经鼻高流量氧疗的许多生理效应支持它替代无创通气来治疗慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭及终末期患者，以保证他们的营养并保持满意的舒适度。

免插管延迟或增加死亡风险。此外，新发呼吸衰竭的插管率特别高，可达35~50%，同时出现低氧血症乃至至心脏骤停等严重并发症的风险也较高。插管期间优化给氧和通气支持可降低这些风险。

急性呼吸衰竭及给氧策略：经鼻高流量氧疗应运而生？

对新发呼吸衰竭（即不伴潜在慢性呼吸功能不全的急性呼吸衰竭）高流量氧疗的首次评估是在一项纳入了名患者的多中心随机对照试验中，比较了经鼻高流量氧疗和无复吸面罩的标准氧疗，以及结合压力支持通气或呼吸末正压的NIV。结果显示，与NIV和标准氧疗相比，经鼻高流量氧疗在病死率和插管方面具有优势，尤其是在大多数低氧血症的患者中。在急诊科新发呼吸衰竭患者的早期治疗中，也观察到经鼻高流量氧疗的潜在益处。最近一项在两个急诊科进行的前后观察性研究显示，两组患者的插管率没有差异（均为17%），但与标准氧疗组相比，经鼻高流量氧疗组患者的氧合改善更普遍（两组患者PaO2上升分别为31mmHg和9mmHg，P=0.02）），开始治疗1h后呼吸衰竭的恢复也更多（两组患者分别为61%和15%，P＜0.01）。

急性呼吸衰竭时，经鼻高流量氧疗相对于标准面罩给氧的优势可用它的生理效应及其满意的舒适度和持续湿化来解释：一种假设是经鼻高流量氧疗可使患者避免自身造成的肺损伤。在这一概念中，急性呼吸衰竭患者自主呼吸时的呼吸驱动力较高，可导致全身或局部的压力改变，容易产生局部肺水肿和/或坏死，从而加重最初的肺损伤。因此，自主呼吸时，经鼻高流量氧疗似乎比标准氧疗更具保护性，因为它有利于肺泡通过上呼吸道的低水平正压产生的呼吸末正压效应而膨胀。这一点在新发呼吸衰竭或胸部闭合性损伤患者的生理学研究中已经得到证实，在应用经鼻高流量氧疗后电阻抗X线断层扫描可见呼气末肺容积增加，肺部超声评估也可见肺通气得到改善。

另外，无创通气对新发呼吸衰竭可能有害，因为较高的呼吸驱动力可造成患者的气压伤；且它与压力支持同步，可能导致较高的潮气量。两项研究报道，无创通气时潮气量＞9ml/kg（预测体重）与新发呼吸衰竭患者的插管率和病死率密切相关。与急性呼吸窘迫综合征患者的有创通气相似，无创通气时较高的潮气量会产生较高的跨肺压，并出现呼吸机相关性肺损伤。这就引出了一个问题：无创面罩通气是否具有保护性？在先前的一项随机对照研究中，83名ARDS患者在给予无创面罩通气后再通过头盔给予无创通气似乎比持续面罩无创通气更有利，即插管率和死亡率更低。除了连接装置不同，两组患者无创通气的设置也明显不同，头盔组的呼气末正压更高，压力支持水平更低，提示这种“颇具保护性”的设置可能减少了肺损伤。一项纳入了健康志愿者的生理学研究用电阻抗断层显像评估经鼻高流量氧疗、头盔以及经鼻高流量氧疗与头盔的关联，结果显示，与经鼻高流量氧疗相比，用头盔进行无创通气（无压力支持）能够提供更高水平的呼气末正压，从而产生更好的呼气末正压效应。

但是，到目前为止只有一项随机对照实验显示经鼻高流量氧疗比无创通气或标准氧疗相比更有利。因此，今后的研究有必要证实这一结果。

免疫功能低下的急性呼吸衰竭患者：标准氧疗还是经鼻高流量氧疗？

由于死亡率较高，免疫功能低下患者的插管需求也备受







































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