急性冠脉综合征急诊快速诊治

急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征,涵盖了ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA),其中NSTEMI与UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)。ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势,而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。

1ACS的诊治流程

2ACS的诊断

2.1初始诊断

胸痛患者及(或)目击者呼叫院前急救体系或是胸痛患者首诊于急诊科,皆应快速询问病史、体格检查、评估生命体征,并在FMC后尽可能短的时间内完成标准心电图(ECG)、心肌损伤标记物检查,作出初始诊断(表1～2)。

2.1.1临床表现胸痛或胸闷不适是ACS患者最常见的临床表现,但部分患者尤其老年、女性和糖尿病等患者的症状可不典型,应予注意。

2.1.2ECGECG对STEMI的诊断有特殊价值：①至少2个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高[V2-V3导联≥0.25mv(40岁,男性)、≥0.2mv(≥40岁,男性)或≥0.15mv(女性),其他相邻胸导或肢体导联≥0.1mv]伴或不伴病理性Q波、R波减低；②新出现的完全左束支阻滞；③超急性期T波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死时,心电图诊断困难,需结合临床情况仔细判断。单次ECG对NSTE-ACS诊断价值有限,宜连续、动态记录。

2.1.3心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白I/T(cTnI/T)是用于AMI诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物,cTn99th正常参考值上限(ULN)提示心肌损伤,有诊断意义,但应注意非冠脉事件的cTn升高。高敏感方法检测的cTn称为高敏肌钙蛋白(hs-cTn)。有条件者,首选hs-cTn检测,如果结果未见增高(阴性),应间隔1～3h再次采血检测,并与首次结果比较,若增高超过20%,应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能,则在3～6h后重复检查。若不能检测TNI/T,应用肌酸激酶同工酶-MB(CK-MB)质量检测来替代,后者还可评价溶栓治疗效果以及在AMI早期cTn(hs-cTn)水平增高阶段评价有无再梗死或梗死病灶扩大。POCT(Piont-Of-CareTesting)为“在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时检验”，建议在院前(救护车)、急诊科(室)推广使用并加强管理。

2.2系统评价患者病情与鉴别相关急重症

在初始诊断基础上,常规检查心脏功能标记物利钠肽(BNP或NT-proBNP)、D-二聚体及凝血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能以及动脉血气分析和血乳酸等,有益于全面评价病情和不良风险。影像学检查对于疑似ACS的患者有一定诊断意义。

3风险评估

ACS患者的风险评估是一个连续的过程,需根据临床情况动态考量(表3)。

3.1STEMI

高龄、女性、KillipⅡ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压mmHg、心率次/min、糖尿病、肌酐增高、BNP或NT-proBNP明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI危险分层提供重要信息。

3.2NSTE-ACS

可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估。

①缺血风险：

②出血风险：

4ACS的治疗

除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其治疗也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续性。

4.1常规处理

ACS的一般性常规处理包括多功能心电监护、吸氧(有低氧血症时)、开放静脉通道以及必要的镇痛(如使用吗啡)等。

4.2基本治疗

ACS的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗,见表4～6。

4.2.1抗血小板和抗凝药物

抗血小板药物：环氧化酶抑制剂(阿司匹林)、P2Y12受体拮抗剂(替格瑞洛、氯吡格雷等)、血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(阿昔单抗、替罗非班等)。抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。

4.2.2肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗　

4.2.3血小板减少患者的抗栓治疗　

4.3急诊再灌注治疗

STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要,主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和经静脉溶栓治疗,少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术(CABG)。

4.3.1溶栓治疗①STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便,在不具备PCI医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时,对有适应证的STEMI患者,静脉内溶栓仍是好的选择,且院前溶栓效果优于入院后溶栓,见表7～8。期望门-针时间小于30min。②NSTE-ACS患者不行溶栓治疗。

临床应用的主要溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂(阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重组人尿激酶原)和非特异性纤溶酶原激活剂(尿激酶等)两大类,前者的溶栓再通率高,更适合溶栓治疗使用,后者再通率较低,出血风险高,现已渐少用。

溶栓治疗成功(血管再通)的临床评估(间接判定指标)：①60～90min内ECG抬高的ST段至少回落50%；②CK-MB峰值提前至发病12～14h内；③2h内胸痛症状明显缓解；④2～3h内出现再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失,或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞,伴或不伴低血压。具备上述4项中的2项或2项以上者,考虑再通；但第③和④两项组合不能判定为再通。溶栓治疗的主要并发症是出血,尤其应警惕颅内出血(0.9%～1.0%)及消化道出血,予以相应处理。

4.3.2溶栓后PCI　为保证溶栓治疗的疗效确切以及进一步评价病变血管情况,所有经静脉溶栓的患者溶栓后应尽早送至PCI中心,即使溶栓成功也应在溶栓治疗2h后、24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管进行血运重建(表9)。

4.3.3急诊PCI治疗　①STEMI患者的PCI见表10；②NSTE-ACS的PCI：准确危险分层,早期识别高危患者。对于极高危或高危患者,建议采取积极的早期介入策略(表11)。

4.3.4CABG紧急CABG也是再灌注治疗的一种手段,仅在少部分患者中考虑实施：①溶栓治疗或PCI后仍有持续的或反复的缺血；②冠状动脉造影显示血管解剖特点不适合行PCI；③心肌梗死机械并发症如室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂等。

4.4ACS合并心力衰竭或心源性休克

对于ACS合并心力衰竭患者,除上述处理措施外,尽早使用辅助通气治疗,尽早行超声心动图检查,必要时行血液动力学监测,以评价左心功能的变化、指导治疗及监测疗效。有肺淤血甚或肺水肿表现的心力衰竭(KillipⅡ～Ⅲ级),采用静脉袢利尿剂(如呋塞米、布美他尼和托拉塞米)作为一线药物。若血压90mmHg可应用血管扩张剂,其中硝酸盐类(硝酸甘油与硝酸异山梨酯)主要扩张静脉容量血管、降低心脏前负荷,较大剂量时可同时降低心脏后负荷,在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况下减轻肺淤血,尤其适用。心源性休克(KillipⅣ级)可为STEMI的首发表现,也可发生在急性期的任何时段,6%～10%的STEMI患者合并心源性休克,且住院期间死亡率高达50%左右。此类患者宜尽早行冠脉造影,以期对冠脉行血运重建。无临床征象提示容量负荷增多的情况下,可先在15～30min内给予生理盐水或平衡盐溶液ml。对于上述有心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者宜静脉使用正性肌力药物,有助于稳定患者的血液动力学。存在持续组织低灌注,需要使用血管收缩药物维持收缩压者,首选去甲肾上腺素,最好监测动脉内血压。对于严重或难治性心源性休克且无禁忌证的患者,可考虑使用短期机械循环支持。

5小结

ACS的诊治需要科学化与规范化。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（）》编写〕

（本指南刊登于《临床急诊杂志》年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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