近期,由中华医学会等组织撰写的《急性心力衰竭基层诊疗指南(年)》发布,旨在为基层医生提供诊疗指导。小编整理了其中的治治要点和转诊建议,供大家参考。
急性心力衰竭(心衰)是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量降低、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血从而出现急性肺淤血、肺水肿,以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。
临床表现急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。(1)病史、症状及体征:大多数患者有各种心脏疾病史,存在引起急性心衰的各种病因。根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸等。查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进、两肺部干湿啰音、体循环淤血体征(颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液)。(2)急性肺水肿:突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安,并有恐惧感,呼吸频率可达30~50次/min,咳嗽并咳出粉红色泡沫痰,心率快,心尖部常可闻及奔马律,两肺满布湿啰音和哮鸣音。(3)心原性休克:在血容量充足的情况下存在低血压(收缩压90mmHg,1mmHg=0.kPa),伴有组织低灌注的表现[尿量0.5ml·kg-1·h-1、甚至无尿,皮肤苍白和发绀,四肢湿冷,意识障碍,血乳酸2mmol/L,代谢性酸中毒(pH7.35)]。病情评估及诊断基层医疗卫生机构应具有及时识别急性心医院的能力,并在转诊过程中给予初始无创监测评估(包括血氧饱和度、血压、呼吸及持续心电监测)和基本治疗、生命支持。以突发呼吸困难为主诉就诊患者需要考虑到急性心衰可能,急性心衰危及生命,应尽量缩短确立诊断及开始初步治疗的时间,医院转诊。急性心衰的诊断,是根据基础心血管疾病、诱因、临床表现(症状和体征)以及各种检查(心电图、胸片、BNP)作出急性心衰的诊断。治疗流程?注:1mmHg=0.kPa图1、急性心力衰竭治疗流程图根据临床分型确定治疗方案(1)"干暖":无明显体肺循环淤血并且外周组织灌注尚可,调整口服药物即可。(2)"干冷":无明显体肺循环淤血,机体处于低血容量状态或容量正常、伴外周组织低灌注,首先适当扩容,如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。(3)"湿暖":分为血管型和心脏型两种,前者由液体血管内再分布引起,高血压为主要表现,首选血管扩张药,其次为利尿剂;后者由液体潴留引起,伴体肺循环淤血,首选利尿剂,其次为血管扩张药。(4)"湿冷":最危重的状态,提示体肺循环淤血明显且外周组织灌注差,如收缩压≥90mmHg,则给予血管扩张药、利尿剂,若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物;如收缩压90mmHg,则首选正性肌力药物,若无效可考虑使用血管收缩药,当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物治疗无反应的患者,医院行机械循环支持治疗。容量管理如果评估容量负荷重,每日尿量目标可为~ml,直至达到最佳容量状态。保持每天出入量负平衡约ml,体重下降0.5kg,严重肺水肿者水负平衡为~ml/d,甚至可达~ml/d。3~5d后,如肺淤血、水肿明显消退,应减少水负平衡量,逐渐过渡到出入量大体平衡。肺淤血、体循环淤血明显者,无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗等)时,每天摄入液体量一般宜在1ml以内,不要超过ml。同时限制钠摄入2g/d。治疗策略基础治疗控制基础病因和矫治引起心衰的诱因,缓解各种严重症状,稳定血液动力学状态,维持收缩压≥90mmHg,纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡;保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑,防止功能损害;降低死亡风险,改善近期和远期预后。?药物治疗(1)利尿剂:有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂,如呋塞米、托拉塞米、布美他尼,应及早应用。常用呋塞米,宜先静脉注射20~40mg,之后可静脉滴注5~40m/h,其总剂量在起初6h不超过80mg,起初24h不超过mg。亦可应用托拉塞米10~20mg静脉注射。如果平时使用袢利尿剂治疗,最初静脉剂量应不小于长期每日所用剂量。需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。(2)血管扩张药:收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。收缩压mmHg的患者通常可安全使用;收缩压在90~mmHg,应谨慎使用;收缩压90mmHg,禁忌使用。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。射血分数保留的心衰患者因对容量更加敏感,使用血管扩张药应谨慎。应用过程中需密切监测血压,根据血压情况调整合适的维持剂量。?(3)正性肌力药物:适用于症状性低血压(收缩压90mmHg)伴低心排和/或组织器官低灌注的患者。(4)血管收缩药:对外周动脉有显著缩血管作用的药物,如去甲肾上腺素、肾上腺素等,适用于已应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者。常用药物见表3。心原性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压。这些药物具有正性肌力活性,也有类似于正性肌力药的不良反应,用药过程中应密切监测,当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用。(5)洋地黄类药物:可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压、减慢房室结传导和改善症状。主要适应证是房颤伴快速心室率(次/min)的急性心衰患者。使用剂量为西地兰0.2~0.4mg缓慢静脉注射,2~4h后可再用0.2mg。急性心肌梗死后24h内应尽量避免使用。转诊建议应根据患者病情、生命体征及基层医疗卫生机构实际医疗处理能力决定是医院;应预判患者医院可进行的下一步处理方案,并直接转诊至可承医院。主要转诊建议:1、当患者表现为急性肺水肿和急性呼吸困难甚至是心原性休克时。2、急性患者需使用机械辅助治疗措施,如主动脉内球囊反搏和临时心肺辅助系统等特殊治疗手段者。医院可进行非药物治疗包括:①主动脉内球囊反搏、②机械通气:包括无创呼吸机辅助通气和气道插管/人工机械通气;③肾脏替代治疗;④机械循环辅助装置:包括经皮心室辅助装置、体外生命支持装置和体外膜肺氧合装置。3、急性心衰经治疗已稳定,无法确定急性心衰病因诊断者。医院进行心衰病因检查,如急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞。4、已确定急性心衰病因诊断并拟针对病因行介入治疗或外科手术治疗者。5、拟行心脏移植者:严重急性心衰已知其预后不良可考虑心脏移植,且经过辅助装置或人工泵帮助病情稳定。来源:综合整理医学网、医脉通临床指南延伸阅读
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