治疗中风高血压癫痫乙脑支气管肺炎
导读：羚角钩藤饮，出自清·《通俗伤寒论》。具有凉肝熄风，增液舒筋之功效。主治热盛动风证。高热不退，烦闷躁扰，手足抽搐，发为痉厥，甚则神昏，舌绛而干，或舌焦起刺，脉弦而数；以及肝热风阳上逆，头晕胀痛，耳鸣心悸，面红如醉，或手足躁扰，甚则瘈疚，舌红，脉弦数。临床常用于治疗乙型脑炎、高热痉厥、原发性高血压、高血压脑病、产后惊风、妊娠子痫等属肝经热盛，热极动风，或阳亢风动者。
方歌羚角钩藤茯神地，芍茹川贝甘桑菊，肝热动风热不退，烦躁神昏手足搐
组成羚角片(先煎)一钱半，霜桑叶二钱，去心京川贝四钱，鲜生地黄五钱，双钩藤(后入)三钱，滁菊花三钱，茯神木三钱，生白芍三钱，生甘草八分，鲜刮淡竹茹(与羚角先煎代水)五钱。
用法用鲜淡竹茹与羚羊角先煎代水，煎上药服；现代用法：羚羊角一般宜锉末冲服，每次0.5一1g；或以大剂量20一30g的山羊角代用，水煎服。
功效凉肝熄风，增液舒筋
主治热盛动风证，症见高热不退，烦闷躁扰，手足抽搐，发为痉厥，甚则神昏，舌绛而干，或舌焦起刺，脉弦而数。以及肝热风阳上逆，头晕胀痛，耳鸣心悸，面红如醉，或手足躁扰，甚则瘈疭，舌红，脉弦数。
方解
《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝”、“风从内生”。
对内风来讲，理论性比较强，对内风的认识，中医学是经过了可以说不到两千年的时间，才把它搞得比较成熟。《内经》里面，外风和内风是不分的。都是风。遇到风就要散。到唐代时，仍然外风内风是不分的。到宋金元时期，很多人才提出来，这个风，对内风、外风提出了疑问，所以对风的证候，内风证候不把它和外风混淆，很多医家提出了自己的看法。比如刘河间，刘完素，第一个他提出来，这种风，它是跟热有关。不仅仅是外来的风。金元四大家的李东垣，他说这跟虚有关，风这类证候和虚有关。朱丹溪认为风、动风这类，肝风内动动风，当时还不叫肝风内动，他说不是外来风，这个跟痰有关。发展到张景岳时代，明代，《景岳全书》里就对内风提出来，跟气血痰三者有关，而且他明确的指出来，中风非风，就是说这种内风引起的中风，不是外来的风邪，中风非风，当然如果讲不是风，是什么呢？他讲跟气血痰有关。但整个病机能够很清晰的把它描述出来，应该说是叶天士，明末清初的叶天士，才提到阴虚阳亢。那肝肾阴虚，阴不制阳，阴虚要阳亢，阳亢肝阳化风。对中风病，这个内风的看法，历史上经过了，在实践当中，从疾病和疾病斗争过程当中，经过了一、二千年，才探索到把中风，内风、外风应当分开。
平熄内风，这个内风和外风，是要严格区分的。内风有几类
1.热极生风 ─ 我们最常见的，热极生风一般是在热病的极期，热病以发热为主，外感热病当中，发展到极期阶段，往往以高热为特点。可以高热灼伤津液，筋脉失养，造成动风。这种热极生风治疗药凉肝熄风，代表方像我们后面要讲的羚角钩藤汤。
2.肝阳化风 ─ 肝肾阴虚，阴不制阳，造成肝阳上亢，肝阳上亢引起了气血上逆，肝阳化风，那只有滋补肝肾之阴，平肝达到熄风的作用。所以叫平肝熄风。
3.阴虚风动 ─ 阴虚风动是温病的后期，这和羚角钩藤汤证的热极生风不同。一个是极期，一个是后期。热病的后期，这个时候，热病伤阴，人体的真阴亏损了，阴伤程度较重，那就是说筋脉失养的程度有很重了。这是以虚证为主的，我们叫阴虚风动，要滋阴熄风。这是以虚证为主的。
实际上这三类内风，热极生风证是以实证为主，肝阳化风证是以虚实夹杂，本虚表实证，阴虚风动证是虚证为主，三个基本类型。这是治疗内风前面的概述。
由于内风、外风的由来不同，所以在治法上也有严格的区分。外风宜散，内风宜熄，外风要用辛散之品，祛风，内风要恢复它的阴阳平衡，叫熄风。
热病引起风，风气通于肝，内风，多把它归纳为肝风的范围。肝经热盛，热极动风。本质上来讲，它是与温热病邪，伤耗人体的阴液，阴液缺乏了，使得筋脉不能和柔，本来筋脉应当是既有阳刚又有阴柔，活动自如，失去阴液濡润以后，所以造成热极动风，可以有像手足抽搐，这类动风现象。从证候来看，往往伴有高热，它是温病达到极期阶段，以高热为特点。高热就要热扰心神，造成轻则烦躁，重则神昏，这心神病变。同时刚才我们讲到，热病伤耗阴液以后，造成筋脉失去濡养，手足抽搐，当然这个抽搐程度要根据热盛的程度，以及筋脉失养的程度。严重的可以有角弓反张。舌绛而干，脉弦数。舌绛而干说明伤及阴血了，脉弦数是肝热的特点。
本方证为温热病邪传入厥阴，肝经热盛，热极动风所致。肝经热盛，故高热不退；热扰心神，则烦闷躁扰，甚则神昏；热极动风，且风火相煽，灼伤津液，筋脉失养，以致手足抽搐，发为痉厥。肝热风阳上逆所致的头晕胀痛、手足躁扰等，机理亦同。治宜清热凉肝熄风为主，佐以养阴增液舒筋为法。
方中羚羊角入肝经，凉肝熄风，钩藤清热平肝，熄风镇痉，共为主药。桑叶疏散肝热，菊花平肝熄风，助主药以清热熄风，共为辅药。火旺生风，风火相煽，最易耗伤阴液，故用鲜生地、生白芍、生甘草酸甘化阴，增液缓急；邪热亢盛，每易灼津为痰，故用川贝、竹茹清热化痰；风火相煽，必上薄于心，故又有茯神木平肝熄风，舒筋通络，宁心安神，以上共为佐药。生甘草又能调和诸药，兼以为使。诸药合用，共奏凉肝熄风，增液化痰，舒筋通络之。
加减用药
若热盛者，可加大青叶、板蓝根、夏枯草、草决明等以增强清肝之效。若热邪内闭，神志昏迷者，可配紫雪丹、安宫牛黄丸等清热开窍之剂。若高热不退耗伤津液较甚者，可酌加玄参、天门冬、石斛、阿胶等滋阴增液之品。若神昏痰鸣者，可加天竺黄、竹茹、姜汁，以清热豁痰。抽搐甚者，可加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉蜕等熄风止痉药。若热邪偏于气分者，可加石膏等以清气热，若热邪偏于营血者，加犀角，牡丹皮以清营凉血等。
禁忌若邪热久羁，耗伤真阴，以致虚风内动者，又非本方所宜。
各家论述
《重订通俗伤寒论》何秀山按：以羚、藤、桑、菊熄风定惊为君；臣以川贝善治风痉，茯神木专平肝风；但火旺生风，风助火势，最易劫伤血液，尤必佐以芍药、甘草、鲜生地酸甘化阴，滋血液以缓肝急；使以竹茹，不过以竹之脉络通人之脉络耳。
《谦斋医学讲稿》：本方原为邪热传入厥阴、神昏抽搦而设，因热极伤阴，风动痰生，心神不安，筋脉拘急。故用羚羊、钩藤、桑叶、菊花凉肝熄风为主，佐以生地、白芍、甘草甘酸化阴，滋液缓急，川贝、竹茹、茯神化痰通络，清心安神。由于肝病中肝热风阳上逆，与此病机一致，故亦常用于肝阳重证，并可酌加石决明等潜镇。
附方
①钩藤饮（《医宗金鉴》），由钩藤、羚羊角、人参、全蝎、天麻、炙甘草构成。功能清热祛风，益气解痉。主治小儿天钓，手足抽搐，牙关紧闭，惊悸壮热，头目仰视及气虚者。
②镇风汤（《医学衷中参西录》），由钓藤、青黛、羚羊角、龙胆草、清半夏、生赭石、僵蚕、茯神、薄荷叶、朱砂构成。功能清肝祛风。主治小儿急惊风，其风猝然而得，身极颈痉，四肢搐搦，神昏面热，或痰涎上壅，或目睛上窜，或牙关紧闭，或热汗淋漓。
③熄风宣窍法（《医方嚢秘》）,由羚角片、真滁菊、钩藤、明天麻、冬桑叶、蝎尾、橘络、陈胆星、法半夏、白茯芩、鲜石菖蒲根汁、淡竹沥构成。功能宣窍熄风，化痰通络。主治卒中神志不清，痰涎上壅，口眼歪斜，口不能言。
④清热熄风汤（《中医治法与方剂》），由石膏、银花、莲心、连翘、竺黄、大青叶、炒栀子、钩藤、蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙、蝉蜕、菖蒲构成。功能清热解毒，祛风止痉。主治热盛动风，昏迷，抽搐，谵语，舌质绛，脉弦数。
⑤羚羊镇痉汤（《温病刍言》），由羚羊角粉、生石决明、生石青、龙胆草、全蝎、僵蚕、钩藤构成。功能祛风镇痉，清热平肝。主治温病高热不退，热极动风而致四肢痉挛抽搐，颈项强直。
⑥龙胆羚羊角汤（《中医妇科治疗学》），由龙胆草、干地黄、黄芩、羚羊角、茯神、车前子、丹参构成功能清热平肝，熄风养血。主治子痫，偏于风热。未发之前，头痛甚剧，头昏眼花，面色发红，大便秘结，脘腹疼痛，或有呕吐；病发后，神昏抽搐，舌质红，脉弦滑而数。
⑦疏成清热饮（《实用中医小儿科学》），由清水豆卷、桑叶、连翘、炒栀子皮、薄荷、黄芩、僵蚕、钩藤、菊花。组成功能清热镇痉，主治急惊成高热期，壮热，面红唇赤，涕泪俱无，头部剧痛。
医案精选
偏头痛
王某某，女，52岁。年9月初诊。左侧偏头痛近来频繁发作2周，剧痛如裂，恒以手按，痛得稍减，自觉头重足轻、行走不稳。病人偏头痛史已达10年，有家族史，每逢季节更替尤易发作。曾经某院脑CT检查无器质性病变，选用西药疗效不佳。
刻诊：烦躁，胸闷，纳呆，夜不安寐，视物模糊。检查：血压/80mmHg，苔薄白腻、舌有瘀点，脉弦滑。证属肝风挟痰，上扰清窍，经络瘀滞。遂予羚角钩藤汤加减
处方：山羊角18g，钩藤15g(后下)，菊花9g，细辛4.5g，全蝎、蜈蚣各1.5g(研粉吞服)，川贝母3g(研粉吞服)，天麻9g，姜半夏9g，延胡索12g，茯苓12g，生甘草4.5g。服药2周，偏头痛明显减轻，纳香寐安，神志清爽。
二诊：血压/75mmHg，脉细而滑，苔薄白，上方加胆南星9g，生白芍12g。继服2周，头痛消除，其他症状亦明显好转，随访1年未复发。
本方主治热邪传入厥阴，肝经热盛，热极动风之证，故用本方以清热凉肝息风为主，配合增液舒筋。证中因邪热炽盛，故高热不退；热扰心神，则烦闷躁扰，甚则神昏；由于热灼阴伤，热极动风，风火相煽，以致手足抽搐，发为痉厥。所以临床以高热烦躁，手足抽搐，舌绛而干，脉弦数为辨证要点。
病毒性脑炎
张某某，男，27岁，农民，年5月16日入院，家属代述。主诉：四肢无力，沉默寡言10天，神志不清2天。
现病史：病人于4月下旬因劳累及情绪不畅，继之感头痛，无力，但不发热，未受外伤，尚能够坚持工作。5月7日出现频繁呃逆，头痛加重，伴有烦躁，难以入睡，2天后精神极度疲乏，手无握杯之力，呵欠不断，出现嗜睡不语，反应迟钝。进食时，由他人喂给，医院每天肌内注射安乃近1支。至5月12日，吞咽困难，表情较痴呆，医院急诊。2小时后逐渐失语，低热自汗，四肢时有痉挛屈曲，小便亦失禁。5月15日，神志不清，大小便失禁，拟诊“痉病”给予对症治疗，但未见好转。于5月16日晚转我院急诊。
既往史：曾患伤寒(年6月)，已治愈。入院检查：T38.7℃，BP/64mmHg。发育营养中等，神志不清，汗较多。全身皮肤未见伤痕、溃疡及出血点。浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，角膜反射存在，外耳道、鼻腔无脓性分泌物。牙关紧闭，喉中痰鸣，项强。心律齐，无杂音。两肺呼吸音较粗。肝肋下可触及，质软，边缘光滑，脾未触及。双上肢肌张力增强痉挛屈曲约30°，左手不时震颤；左下肢肌张力高，右侧正常；左股二头肌反射较右侧弱。腹壁反射及提睾反射消失。双侧膝反射存在，双侧克氏征(+)，双侧巴氏征(+)。化验检查：白细胞11.6×10/L，中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.12，单核细胞0.01。两次脑脊液常规检查及糖、蛋白、氨化物定量基本正常。血沉、抗“0”、血糖、非蛋白氮、电解质、二氧化碳结合力、肝功能等均正常。摄胸片示：肺纹增粗。西医诊断：病毒性脑炎合并肺部感染。入院后经激素、能量合剂、抗感染等治疗9天，神志仍未清醒，不大便已10天，小便自遗，量少色黄，双下肢强直，双侧膝反射亢进，症状无改善。因单纯西药治疗不佳，5月23日改为中药治疗。暂停激素，症状、体征同前，诊脉弦滑，舌质绛红、苔黄厚而糙。
《素问·至真要大论》谓：“诸暴强直，皆属于风”“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”。病人郁闷不舒，郁久化火，火极生风，挟痰上升，其脉症属一派风火痰热之象，故治宜平肝息风，豁痰开窍，泻火通腑。仿羚角钩藤汤化裁
处方：羚羊角3g(磨冲服)，钩藤60g(后下)，菊花、胆南星各12g，石菖蒲、郁金各12g，白芍30g，石斛15g，黄连6g，生大黄15g(后下)。每日1剂，分3次服。
经鼻饲喂药2剂后，呼之能答应，能够伸右手接物，但定向不准，四肢拘急有所减轻，大便日行4~5次，先为黑色干便，后为褐色稀糊便。守上方加丹参12g，浙贝母6g，磁石30g。再服3剂后，能进少许流质，舌苔由燥转润，但出现频发呃逆。拔去胃管，续服上方。
6月3日(共进药11剂)：神志转清，能正确回答一些问题，但吐词欠清，呃逆减轻，体温正常。唯情绪激动时有四肢震颤，近事记忆完全消失。仍守上方加桃仁10g，红花3g，龟甲30g，黄菊花6g，再进3剂。此后，舌质转为正常，苔由黄转白，脉弦细，守上方加牡丹皮10g。
6月20日：病情明显好转，吐词亦清楚，并且自己可翻身，左上肢屈曲，能伸90°，近事记忆有所恢复。至6月底能自觉便意，双下肢能正常活动，站立呈后倾体位，坐不稳。
7月23日：上方去羚羊角、牡丹皮，再服1周。此后可逐步扶车行走，左肘关节能伸°。
7月23日：小便能控制，能够坐稳，站立，随意行走。当天的事情能记清楚，左上肢能伸°，舌质淡、苔薄白，脉细缓，饮食睡眠、二便尚可。续服上药，略减剂量。
8月4日：病人自觉牙齿松动，嚼食无力，虑为肾阴不足所致，以知柏地黄汤加减。服药2周后，觉牙齿松动明显好转。查体：颈软，心肺肝脾均正常，生理反射存在，病理反射未引出。复查血常规、非蛋白氮、电解质等皆正常，于8月20日出院。
按语本病分为三个治疗阶段。第一阶段的治疗原则是平肝息风，豁痰开窍，泻火通腑为主，以羚角钩藤汤化裁。方中羚羊角、钩藤、菊花平肝清热，息风镇痉为主药，剂量亦较大；胆南星、石菖蒲、浙贝母、郁金豁痰开窍，通络泄热有助于醒脑；石斛、白芍养阴增液，缓肝舒筋；生大黄、黄连能泻火通腑解毒。第二阶段神志清楚，据“久病必瘀”之理，在原方基础上加桃仁、红花、丹参、牡丹皮以活血化瘀，减轻炎症反应。活血化瘀与清热解毒药同用，既可改善血液循环，又加快炎症产物的清除及毒素的排泄，促进炎症吸收。中枢神经系统炎症引起脑缺氧时，常伴有脑血液循环障碍，故活血化瘀药能改善脑血循环和血氧供应，增强机体对缺氧的耐受性，有促进苏醒作用。龟甲、磁石镇静宁神，养阴生津，清心除烦。诸药剂量，随症加减。第三阶段，病人食欲、二便、睡眠均好，活动自如，但感牙齿松动，嚼食无力。盖齿为骨之余，属于肾。当为肾阴不足之证，故以知柏地黄汤化裁，滋阴泻火以善其后。[黄朝阳.羚角钩藤汤化裁治疗病毒性脑炎1例.南京中医学院学报，，(2)：-]。
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