急性心力衰竭的辅助治疗

急性心力衰竭的辅助治疗

引言

急性心力衰竭（AHF）当前管理包括1）依据AHF的症状、体征基础上结合监测血清钠尿肽早期诊断，2）及时静脉应用利尿剂（速尿40mgIV），3）如果收缩压允许（90mmHg），静脉应用血管扩张剂，和4）必要时吸氧氧或直接无创通气（NIV）纠正低氧（SpO2＜94%）[1]。当合并如呼吸窘迫、利尿剂抵抗、AHF相关急性冠状动脉综合征（ACS）和/或心房颤动（AF）、或心源性休克（CS）时需要辅助治疗[1]。

AHF的当代管理

在最近的指南中对AHF的诊断和治疗做出了全面的描述[2]。监测血清钠尿肽并结合临床症状体征，以此明确AHF的诊断或排除诊断，并尽可能完善床旁心肺超声检查。在一项由Matsue等报道的前瞻性多中心研究中，早期治疗（60分钟内）静脉应用袢利尿剂降低住院死亡率[3]，并建议1)慢性心衰患者中呋塞米剂量至少相当于口服剂量[4]；2)新发AHF是使用中等剂量呋塞米（40mg）[3]。AHF时收缩压大于90mmHg是静脉注射血管扩张剂的指征。在ICU，应用血管扩张剂时收缩压最低限为90mmHg。

AHF的辅助治疗

下文介绍了辅助治疗的建议，并在表1中总结。

利尿剂抵抗

难治性充血和/或无利尿反应性定义为：1)尽管应用足够剂量以及进一步更大剂量（速尿大于80mg）的利尿剂仍持续充血和/或2)钠排泄率小于钠滤过负荷的0.2%和/或3)在每日2次口服mg呋塞米情况下72小时内至少少排泄钠90mmol。这可能与心肾综合征时细胞外体液潴留和静脉淤血有关。非甾体类抗炎药可干扰前列腺素合成从而对抗袢利尿剂的利钠作用，故此时应停用非甾体类抗炎药。在缺少临床试验证据时，我们和其他人推荐1）在住院前增加静脉利尿剂剂量至高于口服剂量[4]，2）继续使用袢利尿剂无论是同时使用噻嗪类利尿药或螺内酯（ESCIIb类推荐），3）停用呋塞米改为布美他尼或托拉塞米。静脉超滤可用于清除等渗体液，虽然其对预后的影响仍然未知；而利尿剂可清除低渗体液[4,6]。

呼吸窘迫

目标血氧饱和度应维持在94%附近。在急性呼吸衰竭时，无创通气（NIV）有利于减轻继发于AHF的肺水肿，虽然其对预后的影响仍不确定。NIV适时启动可避免呼吸衰竭恶化而需有创机械通气[2,7]。持续气道正压通气（CPAP）可用于院前情况，而双相气道正压通气（BiPAP）只针对于高碳酸血症患者[2]。当NIV治疗失败或NIV禁忌时（如：显著的意识状态改变、不能配合、呼吸暂停、低血压、呕吐等）应考虑气管插管。当出现机体灌注不足症状和体征、和/或给氧情况下血氧饱和度低于90%、和/或呼吸辅助肌呼吸、呼吸频率大于25次/分，心率低于40次/分或大于次/分，或收缩压低于90毫米汞柱是也应考虑气管插管[1,6]。

肺充血的严重程度的评估和诊断与心肺超声（LUS）探查每个胸区B线（AHF时B线总数大于15）或肺不张（如肺炎时）的增大相关。肺超声可用于对肺充血以及肺通气的监测。LUS或可用于机械通气时PEEP的滴定。

呼吸窘迫可能与并发的心源性肺水肿和肺炎有关，如果不适当治疗，会导致较高的早期死亡率。因此，当出现严重呼吸窘迫时患者应尽快接受病原学合适的抗生素治疗[8]。

AHF相关急性冠状动脉综合征（ACS）和/或心房颤动（AF）

在ESC指南对非ST段抬高的ACS和STEMI患者的建议中，出现ACS时推荐抗血小板和抗凝治疗，需要时应考虑紧急机械灌注[9]。对于房颤患者紧急控制心室率，ESC推荐，心衰时地高辛和/或β受体阻滞剂应被视为一线治疗（Ⅱa类/C级）；如果一线治疗失败，应考虑使用胺碘酮（Ⅱb类/B级）[6]。

心源性休克时强心剂的应用

心源性休克主要是由于急性心肌梗死和与之相关的低心输出量以及最终的血管阻力降低有关。我们推荐心源性休克时使用正性肌力药或正性肌力血管扩张药，收缩压下降时（低于90mmHg）使用血管升压药（最好是去甲肾上腺素）。相比单用升压药物而言，联合使用正性肌力药与血管升压药可改善心输出量和血压，进而改善预后[10]。滴定使用正性肌力药物、升压药、或正性肌力血管扩张药需要先进的血流动力学监测（如超声、插入动脉和中心静脉导管、监测乳酸和混合静脉血氧饱和度）[11]。升压药和正性肌力血管扩张药使用时间应尽量缩短（数日），以及血流动力学改善时及时撤离[1]。多巴酚丁胺、左西孟旦、和磷酸二酯酶III抑制剂是最常用的正性肌力药或正性肌力血管扩张药。如果先前的治疗使用了β受体阻滞剂，那就应该使用左西孟旦。最近的一项荟萃分析既不推荐也不否定使用米力农[12]。

去甲肾上腺素是升压药物首选。肾上腺素不应作为首选，因为在一项多国际心源性休克研究中，它与严重心肌缺血、肾功能、90天死亡率等（OR5.2，95%CI1.88，14.7，P=0.）独立相关[13]。

如心源性休克与右心室功能不全相关，心输出量通常保持正常，此时迫切需要恢复器官灌注。如有灌注不足证据，我们和其他人推荐首选去甲肾上腺素和次之正性肌力药物[14]。在儿茶酚胺难治性心源性休克时，如果需要临时机械支持，专家建议使用体外膜肺氧合（ECMO）[15]。

小结

在AHF，在临床明显前早期发现和治疗肺充血可以避免住院及进展至心力衰竭[16]。在许多情况下，需要针对呼吸窘迫、利尿剂抵抗、急性冠状动脉综合征和/或心房颤动或心源性休克进行辅助治疗，以降低死亡率和再住院率。

参考文献（略）

原文请参阅：

IntensiveCareMed.doi:10./s---y.

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