科研速递早期肠内营养在急性胰腺炎中的

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1、急性胰腺炎代谢特点

AP起病急，病情进展快，并发症较多，病死率高。是一种可导致全身多器官衰竭的疾病，曾被称之为“自身消耗性疾病”。作为一种蛋白分解，糖原异生，脂肪动员能力增强为特征的高代谢疾病，可使患者出现严重的营养不良，机体防御免疫能力降低，感染机率增高。很容易出现代谢紊乱进而导致产生低蛋白血症和负氮平衡。因此稳定患者的营养代谢和维持内环境的稳定对急性胰腺炎的预后有着重要意义。可见营养支持在急性胰腺炎的治疗过程中占有重要作用。

2、肠道易位学说

20世纪早期“胰酶自身消化学说”已被广泛认可，随后“炎性学说”亦被接受。近年越来越多的研究开始重视肠道易位学说，氧化应激学说等。正常情况下肠道菌群受到粘膜屏蔽隔绝，难以突破粘膜易位到肠外组织。由于AP患者血流动力学发生改变的同时血液灌注及氧供减少，机体为保障生命器官的氧供，自然对肠道的灌注减少，而肠道对缺血非常敏感，极易导致肠道粘膜缺氧而破坏屏蔽功能；另一方面长期禁食也增加了粘膜屏蔽破坏的可能性。此时肠道粘膜异常通透性增加，使细菌及内毒素易位到胰腺及胰外坏死组织，引起胰腺坏死继发感染及全身脓毒血症，成为急性胰腺炎主要的死亡原因。

3、肠内营养的优越性

目前临床上营养支持治疗主要包括全肠外营养，肠内营养，惯序性肠内肠外营养联合应用等。急性胰腺炎时，由于血流动力学不稳定，血管活性物质释放及肠道缺血再灌注损伤，长期禁食水等原因引起肠道细菌和内毒素移位及免疫能力下降，进而导致发生全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)。涂静等人研究表明早期实施肠内营养不仅能提供营养支持，更重要的是能有效保护肠道屏蔽功能，防止缺血再灌注损伤，减少并发症的发生，改善预后。肠外营养虽可避免刺激胰腺分泌，但GarciaAlonso等人研究发现，全肠外营养虽然能补充机体需要量，但长期肠外营养可导致肠道屏蔽功能障碍继发感染，这也是导致急性胰腺炎死亡的主要原因之一。同时也增加了导管相关感染的发生率。张丹等人对—年近10年的早期肠内外营养对急性胰腺炎预后的影响进行Meta分析后指出，早期EN在病死率，感染率并发症及平均住院时间方面优越于PN。近年来研究表明，EN可刺激细胞内溶酶体向细胞表面移动，减少细胞胰酶的释放，对SAP有一定的治疗作用；同时，EN可减少细胞炎性介质的释放，减轻机体全身炎性反应，早期EN能及时有效地改善SAP患者的病情、缩短病程、减少费用、降低并发症发生率和病死率。此外肠内营养能有效防止“肠一肺轴”引起的炎性反应(“肠一肺轴”引起的全身炎性反应综合征(SIRS)是指胃肠道在缺乏肠内营养的情况下，共生的有益菌群减少，致病菌群活跃并黏附到上皮细胞表面，激活上皮细胞产生大量的炎性细胞因子，这些细胞因子暴发式地释放进入胃肠道浆膜侧，通过淋巴管和胸导管进入左锁骨下静脉，到达肺部毛细血管床，导致SIRS的发生，继而引起急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征和肺炎。)肠内营养可调节SIRS产生的免疫反应，可减轻病情的严重程度，缩短疾病进程，增强抗氧化防御系统，加速疾病的恢复。同时肠内营养符合生理，不易导致肝胆并发症，能有效降低反流。由此可见实施肠内营养在急性胰腺炎治疗中的必要性。

4、实施肠内营养的时机

对于何时实施肠内营养目前仍是一个争论不休的话题。大多数学者认为经过足够的液体复苏后，在入院24～48h即可开始行早期肠内营养。版指南也推荐在发病48h内进行肠内营养?。美国肠外肠内营养学会也推荐入院48小时内开始。最近一项Meta分析表明在入院48h内行肠内营养是可行的，它可减少AP并发症、改善临床预后。然而近年来也有学者提出“早期肠内营养(EEN)”的概念，即认为不必待肠鸣音正常或肛门开始排气就可施行肠内营养。Bakker等多中心临床研究纳入20家医院的例SAP患者随机分为EEN组(入院后24h内)和EN组(入院后72h)，观察细菌感染、胰腺和胰周感染、合并肺炎感染、MODS、中转介入手术率、病死率、住院费用等指标。结果表明SAP患者能耐受早期肠内营养(EEN)治疗，并且EEN组的各项指标均较EN组明显改善。欧洲肠外肠内营养学会推荐入院24小时内开始实施肠内营养。还有学者认为由于个体差异，EN并不能全程完全取代TPN。I~,II出现肠梗阻或严重腹胀等情况，此时肠道功能恢复缓慢，EN难以达到目标量，还需行TPN保证能量营养物质的摄入。Kumar等的随机对照研究表明，SAP患者中能接受EN起始能量的较少，约25%的患者需联合行肠外营养。但何时行PN则有不同的说法，美国指南(ASPEN)认为，在7d后开始给予，欧洲指南则在3d后给予。Heidegger等研究则认为第4d开始补充PN。迄今为止实施肠内营养的最佳时机尚无定论。过早可能会造成胃肠负担或吸收障碍，过晚则可能会导致营养不良、肠道菌群易位、代谢紊乱等不良后果。我国版指南指明肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就要尽早进行肠内营养。

5、实施肠内营养的途径

实施肠内营养的途径主要包括手术置入(胃造瘘，空肠造瘘)或者非手术置入(经鼻置入鼻肠管，经鼻置入鼻空肠管)，如今内窥镜下或者X线引导下放置鼻空肠管操作简易，较传统手术置入更有优势，而经鼻胃管实施肠内营养较经鼻肠管实施对胰腺的刺激相对较大，目前认为最佳位置应经抵达空肠至Treitz韧带以后30cm。但也有研究表明，鼻胃管也可实施肠内营养，不一定要过幽门后放置鼻空肠管。最近的研究成果认为通过空肠管的鼻肠管不仅安全，还可能增加抗氧化活性，减少急相反应和对炎症反应的程度等。

6、肠内免疫营养

发生SAP时，大多临床医护人员注重早期施行肠内营养。而此时患者免疫力下降，且发生严重低蛋白血症及分解代谢，进一步降低免疫能力。近年来，相继发现多种特殊的营养素，如丙氨酰谷氨酰胺，精氨酸，w-3不饱和脂肪酸等具有明显的免疫调节作用。它可增强肠道粘膜屏蔽功能，减少内毒素和细菌移位，减少细胞炎性因子的产生，从而提高SAP疗效及预后。周瑞祥等人将60例重症胰腺炎患者分为PN组，EN组和肠内营养+谷氨酰胺组(EN+Gln组)。结果发现谷氨酰胺联合早期EN可以改善SAP患者营养代谢和免疫功能，促进消化道功能的恢复，阻止细菌和内毒素的移位，减少炎性反应，其作用优于单纯肠内营养及肠外营养。同时杨拓耘等人研究发现早期肠内营养组与加入谷氨酰胺的早期肠内免疫营养均可降低SAP的炎性反应，而营养免疫组免疫功能及预后方面均优于早期肠内营养组。施行肠内免疫营养是有必要的。但给予免疫营养的时机，何种营养素等有待进一步研究。

7、展望

“肠内营养在急性胰腺炎治疗过程中占有举足轻重的地位”已被广泛认可。它不仅可以保护肠道粘膜功能，降低肠道菌群易位的发生，从而降低SIRS，MODS的发生，减少死亡率。还可以改善营养不良，维持代谢平衡。其操作简易，符合生理条件，作用价值远超过全肠外营养，值得临床推广。但何时是最佳时机仍缺乏大量研究提供循证依据。对该疾病的治疗个体化差异较大，需进一步探讨。

原作者：周威

原作者单位：医院

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